با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب کپی مصدق عقدنامه شماره … مورخ … دفترخانه شماره … شهرستان … با خوانده عقد ازدواج دائم منعقد کرده ام. در طول زندگی مشترک با توجه به اختلافات متعددی که بوجود آمد اینجانب با خوانده به موجب طلاقنامه شماره … مورخ … شهرستان … از یکدیگر جدا شدیم. در ابتدای ازدواج لیست سیاهه جهیزیه تهیه کردیم که نشان می دهد جهیزیه متعلق به بنده است و این لیست پیوست شده است. با وجود مراجعات بسیار اینجانب و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره … مورخ … خوانده از استرداد جهیزیه خودداری می کنند. لذا در ابتدا برای جلوگیری از تضییع خواسته با استناد به مواد ۱۰۸ الی ۱۲۲ قانون آیین دادرسی مدنی صدور قرار تامین عین خواسته را تقاضا دارم. همچنین با استناد به مدارک ضمیمه شده و مواد ۶۱۹ و ۶۲۰ قانون مدنی و ماده ۱۹۸ قانون آیین دادرسی مدنی صدور حکم به محکومیت خوانده به استرداد جهیزیه و قرار تامین خواسته به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه های دادرسی را استدعا دارم.