با سلام احتراماً به استحضار می رساند: به موجب تصویر مصدق یک فقره چک تقدیمی به شماره … مورخ … عهده بانک … شعبه … اینجانب مبلغ … از خوانده طلبکارم که در موعد مقرر پرداخت نشده و منجر به صدور گواهی عدم پرداخت شده است. اینجانب علاوه بر مهلتی که پس از دریافت گواهی عدم پرداخت به خوانده دادم، اقدام به ارسال اظهارنامه به شماره … در تاریخ … نیز نمودم که ایشان هیچ اقدامی در جهت پرداخت انجام ندادند. لذا با استناد به مواد ۳۱۰ و ۳۱۳ قانون تجارت، مواد ۱۹۸، ۵۱۵، ۵۱۹ و ۵۲۲ قانون آیین دادرسی مدنی و همچنین تبصره های ماده ۲ و ۱۲ قانون صدور چک، صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ خواسته به میزان … ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی، خسارت تأخیر تأدیه و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. در ابتدا نیز صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن قبل از ابلاغ به استناد بند ج ماده ۱۰۸ و ۱۱۷ قانون آیین دادرسی مدنی را تقاضا دارم. همچنین رسیدگی خارج از نوبت به استناد ماده ۱۶ قانون صدور چک تقاضا می شود.