با سلام احتراماً به استحضار می رساند: به موجب قرارداد داوری به تاریخ ………. یا صورت جلسه به تاریخ ……….. آن دادگاه محترم در پرونده کلاسه ………… و بر طبق باب هفتم قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی ارجاع امر به داوری مقرر گردید. در تاریخ ……… اختلاف اینجانب و خوانده توسط داور/ داوران بررسی گردید و رای مقتضی صادر شد. رای در تاریخ ……… به بنده ابلاغ گردید. اما به دلایل ۱- …………….. ۲- ……………… ۳- ……………… غیرقانونی و برخلاف واقع می باشد. لذا با توجه به موارد ذکر شده و با استناد به مواد ۴۸۹ و ۴۹۰ قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی، رسیدگی و ابطال رای داوری را استدعا دارم.