اینجانب ……. فرزند …….. دارای شماره شناسنامه ……. کد ملی ……….. صادره از …….. متولد ………. ساکن …………………………. تلفن ثابت …………… همراه ……….. به موجب این سند رسمی یا عادی متعهد به پرداخت دینی که خانم/آقای ……………. فرزند …….. دارای شماره شناسنامه …….. کد ملی ……….. صادره از ………… متولد ……… ساکن ………………………… تلفن ثابت ………….. همراه ………. به موجب سند رسمی شماره ……. مورخ ….. تنظیمی دفترخانه شماره …….. شهرستان ………. به خانم/آقای ……………… فرزند …………….. دارای شماره شناسنامه …………… کد ملی ……….. صادره از …………… متولد ……………….. ساکن ……………………. تلفن ثابت …………… همراه ……………………… بر عهده دارد (به قصد عدم بخشش) گردیده و ضامن نامبرده/ نامبردگان در آن مورد می شوم به نحوی که مضمون له یا همان کسی که به نفع او ضمانت شده حق دارد در اجل معینه یا در صورت حال شدن دین علیه اینجانب اقدام به صدور اجرائیه و وصول نماید. تذکاریه: ۱– خانم/آقای …….. در این موصوفه با امضاء این سند ضمن اظهار به داشتن آگاهی از توانایی مالی ضامن مزبور نیز ضمانت ضامن از مضمون عنه یا همان مدیون اصلی را که به موجب این سند واقع شده، پذیرفته است. ۲– مراتب متن در همین تاریخ به دفترخانه تنظیم کننده سند مزبور طی شماره …….. اطلاع داده شده است. این قرارداد در تاریخ ………………. به تعداد …… نسخه با اعتبار یکسان تنظیم و مبادله گردید که نسخه ای از آن در دفترخانه بایگانی می باشد. امضاء ضامن امضاء مضمون له مهر و امضاء دفترخانه اسناد رسمی