بسمه تعالی (رای دادگاه ) بانو ……… به شماره شناسنامه ……… به استناد یک برگ شهادت نامه و فتوکپی شناسنامه ها و گواهی فوت متوفی دادخواستی به شماره ……… تقدیم و توضیح داده که مرحوم ……….. به شماره شناسنامه …….. در تاریخ ……………….درگذشته است و متقاضی عیال دائمی و آقایان: ۱-………………………………………………… به شماره شناسنامه :…………………………. ۲-……………………………………………….. به شماره شناسنامه :…………………………. ۳-………………………………………………… به شماره شناسنامه :…………………………. ۴-……………………………………… به شماره شناسنامه :…………………………. پسران متوفی ۵-…………………………………….. به شماره شناسنامه :……………………………………… ۶-…………………………………….. به شماره شناسنامه :……………………………………….. دختران متوفی و وراث منحصر در حین فوتش میباشند. پس از انجام تشریفات قانونی و انتشار سه نوبت آگهی و انقضای مدت قانونی و عدم وصول اعتراض در موعد مقرر و ملاحظه گواهی نامه مالیات بر ارث شماره …… دادگاه گواهی می دهد که ورثه متوفی منحصر به اشخاص مذکور بوده و وراث دیگری ندارد. رئیس / دادرس شعبه ……….. دادگاه عمومی ……….