بسمه تعالی به تاریخ ……….. پرونده کلاسه ….. شماره دادنامه ……. مرجع رسیدگی :شعبه …. دادگاه عمومی ……….. خواهان : آقای (الف )……. خوانده : آقای (ب) ………… خواسته : مطالبه وجه یک فقره سفته به شماره ……. گردش کار : خواهان دادخواستی به خواسته فوق به طرفیت خوانده بالا تقدیم داشته که پس از ارجاع به این شعبه و ثبت به کلاسه فوق و جری تشریفات قانونی در وقت مقرر فوق دادگاه به تصدی امضاء کننده زیر تشکیل و با توجه به محتویات پرونده ختم رسیدگی را اعلام و به شرح زیر مبادرت به صدور رای می نماید : (رای دادگاه ) در خصوص داخواست خواهان …….. به طرفیت خوانده ….. به خواسته مطالبه مبلغ …….. ریال وجه مدرکیه با احتساب خسارت . توجهاً به فتوکپی مصدق یک فقره سفته مدرکیه به شماره خزانه داری کل …. به مبلغ …. و اینکه خوانده با اطلاع از دعوی و جلسه دادرسی حاضر نگردیده و هیچ گونه ایراد و دفاعی به عمل نیاورده و دلیلی بر پرداخت دین و برائت ذمه خویش ارائه ننموده است . لذا، دادگاه دعوی خواهان را ثابت تشخیص و حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مبالغ زیر در حق خواهان صادر می نماید : ۱- مبلغ …….ریال بابت اصل خواسته ۲- مبلغ ……. ریال بابت هزینه دادرسی . رای صادره غیابی وفق مقررات قابل رسیدگی واخواهی در این دادگاه است. رئیس / دادرس شعبه …….. دادگاه عمومی