با سلام احتراماً مطابق ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی، متن زیر به صورت رسمی و قانونی به شما ابلاغ می شود: اینجانب براساس روابط خویشاوندی و اعتماد ی که به جنابعالی داشتم مبلغ سی میلیون ریال را در تاریخ …… به شما در جهت پرداخت بدهی تان به شخصی پرداخت نمودم که برای وصول طلبم مراجعات مکرری نزد شما داشتم که نتیجه ای نگرفتم و شما همچنان از پرداخت دین خودداری می ورزید و هیچ اقدامی در جهت پرداخت بدهی خود ننموده اید. لذا با ارسال این اظهارنامه به شما ابلاغ می شود که ظرف ….. روز پس از مشاهده این اظهارنامه نسبت به پرداخت بدهی خود اقدام نمایید. بدیهی است در صورت امتناع از پرداخت بدهیتان، اینجانب نسبت به مطالبه کلیه مبلغ بدهی، خسارات و هزینه های دادرسی در مراجع قانونی اقدام خواهم کرد.